| １. | ０ | 憂うつではない |
| １ | 憂うつである | |
| ２ | いつも憂うつから逃れることができない | |
| ３ | 耐えがたいほど、憂うつで不幸である |
| ２. | ０ | 将来について悲観してはいない |
| １ | 将来について悲観している | |
| ２ | 将来に希望がない | |
| ３ | 将来に何の希望もなく、良くなる可能性もない |
| ３. | ０ | それほど失敗するようには感じない |
| １ | 普通より、よく失敗するように思う | |
| ２ | 過去のことをふりかえれば、失敗のことばかり思い出す | |
| ３ | 人間として全く失敗だと思う |
| ４. | ０ | 以前と同じように満足している |
| １ | 以前のようにものごとが楽しめなくなった | |
| ２ | もう本当の意味で満足することなどできない | |
| ３ | 何もかもうんざりする |
| ５. | ０ | 罪の意識など感じない |
| １ | ときどき罪の意識を感じる | |
| ２ | ほとんどいつも罪の意識を感じる | |
| ３ | いつも罪の意識を感じる |
| ６. | ０ | 罰を受けるとは思わない |
| １ | 罰を受けるかもしれない | |
| ２ | 罰を受けると思う | |
| ３ | 今、罰を受けていると思う |
| ７. | ０ | 自分自身に失望してはいない |
| １ | 自分自身に失望している | |
| ２ | 自分自身にうんざりする | |
| ３ | 自分自身を憎む |
| ８. | ０ | 他の人より自分が劣っているとは思わない |
| １ | 自分の欠点やあやまちに対し批判的である | |
| ２ | 自分の失敗に対していつも自らを責める | |
| ３ | 何か悪いことが起こると、自分のせいだと自らを責める |
| ９. | ０ | 自殺しようと全く思わない |
| １ | 死にたいと思うことはあるが、自殺を実行しようとは思わない | |
| ２ | 自殺したいと思う | |
| ３ | チャンスがあれば自殺するつもりでいる |
| １０. | ０ | いつも以上に泣くことはない |
| １ | 以前よりも泣く | |
| ２ | いつも泣いてばかりいる | |
| ３ | 以前は泣くことができたが、今はそうしたくても泣くこともできない |
| １１. | ０ | イライラしていない |
| １ | いつもより少しイライラしている | |
| ２ | しょっちゅうイライラしている | |
| ３ | 現在はたえずイライラしている |
| １２. | ０ | 他の人に対する関心を失っていない |
| １ | 以前より他の人に対する関心がなくなった | |
| ２ | 他の人に対する関心をほとんど失った | |
| ３ | 他の人に対する関心を全く失った |
| １３. | ０ | いつもと同じように決断することができる |
| １ | 以前より決断をのばす | |
| ２ | 以前より決断がはるかに難しい | |
| ３ | もはや全く決断することができない |
| １４. | ０ | 以前より醜いとは思わない |
| １ | 老けて見えるのではないか、魅力がないのではないかと心配である | |
| ２ | もう自分には魅力がなくなったように感じる | |
| ３ | 自分は醜いにちがいないと思う |
| １５. | ０ | いつもどおりに働ける |
| １ | 何かをやり始めるのにいつもより努力が必要である | |
| ２ | 何をやるのにも大変な努力がいる | |
| ３ | 何をすることもできない |
| １６. | ０ | いつもどおりよく眠れる |
| １ | いつもよりも眠れない | |
| ２ | いつもより１-２時間早く目が覚め、再び寝つくことが難しい | |
| ３ | いつもより数時間も早く目が覚め、再び寝つくことができない |
| １７. | ０ | いつもより疲れた感じはしない |
| １ | 以前より疲れやすい | |
| ２ | ほとんど何をやるのにも疲れる | |
| ３ | 疲れて何もできない |
| １８. | ０ | いつもどおり食欲はある |
| １ | いつもより食欲がない | |
| ２ | ほとんど食欲がない | |
| ３ | 全く食欲がない |
| １９. | ０ | 最近はそれほどやせたということはない |
| １ | 最近２㎏以上やせた | |
| ２ | 最近４㎏以上やせた | |
| ３ | 最近６㎏以上やせた |
| ２０. | ０ | 自分の健康のことをいつも以上に心配することはない |
| １ | どこかが痛いとか、胃が悪いとか、便秘など自分の身体の調子を気遣う | |
| ２ | 自分の身体の具合のことばかり心配し、他のことがあまり考えられない | |
| ３ | 自分の身体の具合のことばかり心配し、他のことを全く考えられない |
| ２１. | ０ | 性欲はいつもとかわりない |
| １ | 以前と比べて性欲がない | |
| ２ | 性欲がほとんどない | |
| ３ | 性欲が全くない |
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